Cele postępowania terapeutycznego
P ChN może być poważną, postępującą chorobą, charakteryzującą się uszkodzeniem nerek i stopniową utratą ich czynności. Obecnie nie istnieje skuteczne lekarstwo przeciwko PChN. Postępowanie terapeutyczne koncentruje się na opóźnieniu i spowolnieniu progresji choroby. Cele postępowania terapeutycznego obejmują1:
Ograniczanie dalszego uszkodzenia nerek
Wczesne wykrycie
Spowolnienie progresji choroby
Leczenie powikłań
Leczenie towarzyszących czynników ryzyka
Zmiana stylu życia
W drożenie i utrzymanie zdrowego stylu życia jest kluczowym pierwszym krokiem w profilaktyce progresji PChN – w szczególności u nowo zdiagnozowanych pacjentów. Pacjentów zachęca się do zrzucenia nadwagi, prowadzenia regularnej aktywności fizycznej, zaprzestania palenia (w przypadku osób palących papierosy), znalezienia sposobów zmniejszenia codziennego stresu oraz poprawy snu.
Z pomocą dietetyka pacjenci powinni opracować osobisty plan żywienia właściwy dla osób chorobą nerek2.
Postępowanie terapeutyczne w przewlekłej chorobie nerek (PChN)
Wyrównanie ciśnienia tętniczego (BP)1
Należy określić docelowe wartości ciśnienia tętniczego w zależności do wieku i chorób współistniejących pacjenta, a także tolerancji leczenia. Należy regularnie monitorować ciśnienie tętnicze.
- Jeżeli AE <30 mg/24 h, docelowe BP ≤140/90
- Jeżeli AE ≥30 mg/24 h, docelowe BP ≤130/80
- Jeżeli AE = 30–300 mg/24 h i pacjent ma cukrzycę, podać lek z grupy ACE-I lub ARB
- Jeżeli AE >300 mg/24 h, podać lek z grupy ACE-I lub ARB
Obniżenie stężenia lipidów3
Należy wykonać ocenę pełnego profilu lipidowego u nowo zdiagnozowanych pacjentów. Należy stosować schemat leczenia oparty na statynach u następujących pacjentów:
- w wieku ≥50 lat z GFR <60 lub GFR ≥60 i potwierdzoną PChN
- w wieku 18–49 lat z PChN i chorobą wieńcową, cukrzycą, po udarze mózgu lub z 10-letnim ryzykiem chorób S-N >10%
- biorcy przeszczepu nerki.
Nie należy włączać terapii statynami u pacjentów dializowanych, lecz można kontynuować dotychczasowe leczenie tymi lekami u pacjentów rozpoczynających dializy.
Kontrola glikemii (u pacjentów z cukrzycą typu 2)4
- Należy utrzymywać stężenie HbA1c na poziomie około 7% (53 mmol/mol) w celu opóźnienia powikłań ze strony nerek.
- U pacjentów z cukrzycą typu 2 i PChN należy stosować metforminę i inhibitory SGLT2 jako leczenie pierwszego wyboru, a dawkowanie należy dostosować według następującego schematu:
- GFR <45: zmniejszyć dawkę metforminy
- GFR <30: odstawić metforminę i nie włączać inhibitorów SGLT2
- Dializa: odstawić metforminę i inhibitory SGLT2
Leczenie powikłań1,5,6
- Należy ocenić nasilenie niedokrwistości i leczyć ją podawanymi dożylnie (IV) preparatami żelaza i ESA.
- Kwasicę metaboliczną należy leczyć podawanym doustnie wodorowęglanem sodu, gdy stężenie wodorowęglanów we krwi wynosi <22 mmol/l.
- Należy monitorować stężenie fosforanów i wapnia we krwi u pacjentów z GFR <45. Należy wyrównać hiperfosfatemię za pomocą diety ubogofosforanowej i leków wiążących fosforany. Należy zastosować suplementację witaminy D w celu zmniejszenia hipokalcemii i nadczynności przytarczyc.
- Należy obserwować pacjenta pod kątem zakażeń, a w przypadku ich wystąpienia – niezwłocznie włączyć stosowne leczenie.
- Leczenie hiperkalemii zależy od charakterystyki pacjenta, ale może obejmować podanie leków wiążących potas.
ACE-I: inhibitor konwertazy angiotensyny; AE: wydalanie albumin; ARB: antagonista receptora angiotensyny; BP: ciśnienie tętnicze; ESA: czynnik stymulujący erytropoezę; GFR: wskaźnik przesączania kłębuszkowego; HbA1c: hemoglobina A1c; PChN: przewlekła choroba nerek; SGLT2: kotransporter sodowo-glukozowy 2; S-N: sercowo-naczyniowy; T2DM: cukrzyca typu 2.
Powikłania PChN
Częstość występowania powikłań PChN według GFR
Ryzyko choroby S-N jest zwiększone o
43%
przy GFR wynoszącym 45–591
Wzrasta do
343%
przy GFR <151
PChN często utrudnia rozpoznanie i leczenie choroby sercowo-naczyniowej1
Większość powikłań metabolicznych jest związana z pogorszeniem czynności nerek i pojawia się dopiero przy GFR <30
Te powikłania przyczyniają się do zwiększenia chorobowości i śmiertelności oraz pogorszenia jakości życia5.
Interdyscyplinarna opieka nad pacjentami z PChN6
Opieka nad pacjentami z zaawansowaną PChN jest często skomplikowana, ponieważ występuje u nich wiele chorób współistniejących. Dlatego niezbędna jest współpraca między lekarzami i opiekunami. Wykazano, że multidyscyplinarne podejście do leczenia postępującej PChN zapewnia poprawę wyników u pacjentów1,7.
Opracowano na podstawie Johns 2015
Podejmowanie decyzji o skierowaniu pacjenta do nefrologa na podstawie kategorii GFR i albuminurii1
Tabela kategorii GFR i albuminurii odzwierciedla ryzyko progresji chorobowości i śmiertelności. Kolor zielony: niskie ryzyko (jeśli brak innych markerów choroby nerek); kolor żółty: umiarkowanie zwiększone ryzyko; kolor pomarańczowy: wysokie ryzyko; kolor czerwony: bardzo wysokie ryzyko. Klinicyści kierujący pacjentów do specjalisty mogą skonsultować się z oddziałem nefrologii, w zależności od lokalnej praktyki dotyczącej monitorowania lub kierowania pacjentów.
| Kategorie albuminurii | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
|
||||||
| Prawidłowa lub łagodnie zwiększona |
Umiarkowanie zwiększona |
Jawny białkomocz |
||||
| <30 mg/g <3 mg/mmol |
30–300 mg/g 3–30 mg/mmol |
>300 mg/g >30 mg/mmol |
||||
| Kategorie GFR (ml/min/1,73 m2) | G1 | Prawidłowy lub podwyższony | ≥90 | Monitorować | Skierować | |
| G2 | Łagodnie zmniejszony | 60–89 | Monitorować | Skierować | ||
| G3a | Łagodnie lub umiarkowanie zmniejszony | 45–59 | Monitorować | Monitorować | Skierować | |
| G3b | Zmniejszony w stopniu umiarkowanym lub ciężkim | 30–44 | Monitorować | Skierować | Skierować | |
| G4 | Zmniejszony w stopniu ciężkim | 15–29 | Skierować | Skierować | Skierować | |
| G5 | Schyłkowa niewydolność nerek | <15 | Skierować | Skierować | Skierować | |
Schyłkowa niewydolność nerek (ESRD)
W przypadku pacjentów, u których nastąpiła progresja do ESRD, dostępne są trzy podstawowe ścieżki terapeutyczne1,8:
Dializa
Hemodializa lub dializa otrzewnowa
Przeszczepienie nerki
Dawca zmarły lub żywy
Leczenie zachowawcze
Brak leczenia – utrzymanie odpowiedniej jakości życia przez możliwie jak najdłuższy czas
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):63-72. 2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Managing chronic kidney disease. Available at: https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/chronic-kidney-disease-ckd/managing#five. Accessed January 2021. 3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Work Group. Clinical practice guideline for the lipid management in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(3). 4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Work Group. Executive summary of the 2020 KDIGO diabetes management in CKD guideline: evidence-based advances in monitoring and treatment. Kidney Int. (2020) 98, 839–848. 5. Bello A et al. Complications of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. (2011). 2017;7(2):122–129. 6. Palmer BF et al. Clinical Management of Hyperkalemia. Mayo Clin Proc. 2020. doi:10.1016/j.mayocp.2020.06.014. 7. Johns T et al. Interdisciplinary care clinics in chronic kidney disease. BMC Nephrol. 2015;16:161. 8. National Kidney Foundation. Choosing a treatment for kidney failure. 2013 Order# 11-10-0352_IBD.
NEFR/21/02/01_npr
