Na podstawie zaleceń National Institute for Health and Care Exellence (NICE) i Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) opracowano listę przypadków, w których należy rozważyć skierowanie chorego do nefrologa.

Kiedy pacjenta należy kierować do nefrologa?

  • Ostre uszkodzenie nerek lub nagły trwały
    spadek GFR
  • eGFR<30 ml/min/1,73m2
  • Zwiększona albuminuria: ACR 300 mg/g
    lub 30 mg/mmol
  • Progresja przewlekłej choroby nerek
  • Obecność w moczu wałeczków
    erytrocytarnych lub erytrocytów>20 komórek
    w polu widzenia, której przyczyny
    nie można wyjaśnić.
  • Przewlekła choroba nerek i nadciśnienie
    tętnicze oporne na leczenie, wymagające
    zastosowania co najmniej 4 leków
    hipotensyjnych
  • Utrzymujące się nieprawidłowe stężenie
    potasu w surowicy
  • Nawracająca kamica nerkowa
  • Dziedziczne choroby nerek

1. Każdy pacjent z GFR <30ml/min/1.73m2

  • ryzyko rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego w krótkim czasie
  • powikłania: zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, niedokrwistość
  • przygotowanie do leczenia nerkozastępczego: wybór metody, dostęp naczyniowy

2. Każdy pacjent z białkomoczem lub zwiększonym wydalaniem albumin

Stadium ACR (mg/g) ACR (mg/mmol) charakterystyka
A1 <30 <3 Prawidłowe do nieznacznie zwiększone
A2 30-300 3-30 Umiarkowanie zwiększone
A3 >300 >30 Jawny białkomocz
  • Ryzyko postępu przewlekłej choroby nerek rośnie wraz ze wzrostem ilości wydalanego białka, zwłaszcza powyżej 1g/l
  • Nie dotyczy pacjentów z cukrzycową chorobą nerek dopóki GFR nie obniży się <30ml/min/1.73m2

3. Każdy pacjent z hematurią

  • należy wykluczyć urologiczne przyczyny hematurii
  • jeden z objawów niektórych form przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek
  • hematuria z białkomoczem zwiększa ryzyko postępu przewlekłej choroby nerek i jest wskazaniem do biopsji nerki
  • izolowana hematuria bez zwiększonego wydalania albumin lub białka często nie wiąże się z ryzykiem postępu choroby nerek i nie jest wskazaniem do biopsji

4. Każdy pacjent z szybkim i stałym obniżaniem się GFR

  • fizjologicznie wraz ze starzeniem się nerek GFR obniża się o ok. 1-2ml/min/1.73m2 na rok
  • istotne i stałe obniżanie się GFR co najmniej 15ml/min/1.73m2 na rok wymaga skierowania do nefrologa u pacjenta z wyjściowym GFR<60ml/1,73m2

5. Każdy pacjent z opornym nadciśnieniem tętniczym, który przyjmuje co najmniej 4 leki przeciwnadciśnieniowe

  • przyczyną nadciśnienia może być choroba nerek!

6. Każdy pacjent z podejrzeniem dziedzicznej choroby nerek

  • rzadkie choroby, ważny dokładny wywiad rodzinny
Wytyczne KDIGO dotyczące skierowania pacjenta z PChN do nefrologa
KDIGO, Kidney Disease Improving Global Outcomes 		Kategorie albuminurii
A1 A2 A3
Prawidłowa do
nieznacznie
zwiększona		 Umiarkowanie
zwiększona		 Jawny
białkomocz
<30 mg/g
<3 mg/mmol		 30—300 mg/g
3—30 mg/mmol		 >300 mg/g
>30 mg/mmol
Kategorie GFR (ml/min/1,73 m2) G1 Prawidłowy lub podwyższony ≥90 Monitoruj Monitoruj
G2 Łagodnie obniżony 60–89 Monitoruj Monitoruj
G3a Umiarkowane obniżenie 45–59 Monitoruj Monitoruj Skieruj
G3b Umiarkowane do ciężkiego obniżenie 30–44 Monitoruj Skieruj Skieruj
G4 Ciężkie obniżenie 15–29 Skieruj Skieruj Skieruj
G5 Schyłkowa niewydolność nerek <15 Skieruj Skieruj Skieruj

Zaadaptowano na podstawie KDIGO

Kiedy pacjent nie wymaga skierowania do nefrologa?

Nie trzeba kierować do nefrologa pacjentów z cukrzycową chorobą nerek, gdy GFR wynosi >30ml/min/1,73m2

Z wyjątkiem współistniejącego:

  • białkomoczu >3,5g/l
  • hematurii
  • nieprawidłowego obrazu nerek
    w badaniach obrazowych     > Podejrzenie niecukrzycowej choroby nerek
  • opornego na leczenie nadciśnienia
  • szybkiego obniżania się GFR

Nie trzeba kierować do nefrologa pacjentów z GFR 45-59ml/min/1,73m2, gdy nie ma innych objawów choroby nerek

Fizjologiczne starzenie się nerek – kilkanaście procent pacjentów po 65 roku ma GFR w zakresie 45-59ml/min/1,73m2

Referencje:

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1): 1-150.

NICE- Assessment and monitoring of chronic kidney disease. Published: 23 July 2014 . Last updated 16 January 2015. NICE Pathways bring together everything NICE says on a topic in an interactive flowchart http://pathways.nice.org.uk/pathways/chronic-kidney- disease NICE Pathway last updated: 03 December 2020

https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(20)31210-2/fulltext

NEFR/21/02/22_npr